脳卒中片麻痺患者に対する長下肢装具のカットダウンっていつすればいいの？
キーワード：長下肢装具 カットダウン カットダウン時期
※本記事は、理学療法士の方を対象に記載したものです。全ての方に当てはまる内容では
ありませんので参考程度にお読みください。
先輩PT
「患者Aさんに対して長下肢装具いつまで使っているの？」
後輩PT
「え・・・明確な基準が無くてあまり意識していませんでした。
長下肢装具っていつ短下肢装具にカットダウンしたらいいですか？」
先輩PT
「・・・膝折れがなく歩けるようになったらカットダウンしていくかな」
上記の会話は良い悪いではなく、このようなカットダウンに関する話題は多くの方が経験しているのではないでしょうか？
本記事では脳卒中片麻痺患者に対する長下肢装具から短下肢装具へのカットダウン時期について解説します。
本記事の内容
私が考える長下肢装具を使用する大きな理由は「運動量の確保ができること」だと考えます。
脳卒中片麻痺患者に対する歩行再建は理学療法士の大きな課題の1つです。脳卒中治療ガイドライン2021 では、“運動障害に対する課題に特化した訓練の量や頻度を増やすことが強く推奨されています1)”。また、“脳卒中患者のリハビリテーションにおいて、麻痺側下肢の支持性を補助するために膝関節伸展筋や股関節周囲筋の筋力が不十分な場合には長下肢装具の使用が推奨されています1)”。
その他に長下肢装具に期待できることとしては
・廃用症候群の予防
・覚醒の向上
・姿勢制御の学習 等が挙げられます2)。
いずれにしても機能の維持向上や運動学習にはある程度の運動量が求められます。従って長下肢装具を使用する大きな理由の1つとして運動量を確保できることだと考えられます。
<参考文献>
1)日本脳卒中学会脳卒中治療ガイドライン委員会（編）：脳卒中治療ガイドライン2021. 協和企画,2021
2)吉尾雅春：なぜ脳卒中患者に長下肢装具を用いるのか.日本義肢装具学会誌38,110-115,2022
カットダウンとは？
カットダウンとは長下肢装具から短下肢装具へ切り替えることです。
長下肢装具と短下肢装具の大きな違いは膝関節の固定の有無です。一般的には歩行はおおよそ膝関節伸展0°から屈曲60°までの動きが必要になります。そのため、膝関節を固定していた状態から固定を無くした場合の課題に対する難易度は上がります。
カットダウンの基準は先行研究によると
“麻痺側への荷重で立位保持が可能なこと3)”
“歩行中の過度な膝折れや反張膝を認めないこと4)”等が挙げられています。
ただし、“股関節周囲の固定性が改善してきたら、カットダウンを検討するが、装具による膝関節の直接的制御が無くなることは非常に大きな変化である。そのため細かく刻んだ工程を経て進めることが望ましい”5）
とも報告されています。
“具体的には上イラストのように長下肢装具と短下肢装具の併用期間を設けること”5）や
“長下肢装具の大腿カフを分けることが出来るセパレート式の長下肢装具を用いること”5)、
“膝継手を固定と遊動だけでなく、一部可動性のあるものを使用する”6）等の手段が用いられています。
<参考文献>
3)河津弘二：長下肢装具による脳卒中片麻痺の運動療法の取り組み.PTジャーナル45,209-215,2011
4)山本征孝：急性期脳卒中患者のカットダウン可能な時期における装具療法の効果,日本義肢装具学会誌,31,248-254,2015
5)増田知子：脳卒中者の歩行の経過,PTジャーナル53,240-245,2018
6)村山稔：脳卒中患者の歩行練習に使用する下肢装具設定の工夫,日本義肢装具学会誌,38,216-220,2022
カットダウンはいつすればいいの？
長下肢装具と短下肢装具を併用しながら徐々に使用する割合を変化させていくといいつつも、生活の中で長下肢装具を自分で装着して移動することは現実的ではないですよね。いずれは短下肢装具のみに切り替えるときが来ます。
じゃあいつなの？という声が上がるかと思います。現時点で明確な基準はありませんが時期を決めるポイントは2つと考えています。
1つ目は目標に対して長下肢装具を使用するメリットが多いか少ないかです。
上記文章の先輩と後輩の「長下肢装具っていつ短下肢装具にカットダウンしたらいいですか？」「膝折れが無く歩けるようになったらカットダウンするかな」というやり取りから考えてみます。この症例の目標が膝折れをせずに歩行できることであればカットダウンのタイミングで良いかと思います。しかし、例えば目標が2km先の職場まで歩いていけるようになることや、入院前から行っていた近所の散歩が出来るようになることだとしたら、ある程度の歩行速度や持久力が必要になるかと思います。短下肢装具で膝折れがなく歩けるようになったとしても、目標の歩行速度よりゆっくりの歩行練習しかできないのであれば、更なる歩行速度の改善は難しいことが多いです。であれば、膝関節の自由度を制限し介助や誘導を行いやすい長下肢装具を使用するメリットは大いにあるかと思います。
膝折れの無い歩行は安全性の面で重要ですが、実用性、効率性の面から長下肢装具を使用するメリットがあるのかを様々な症例に合わせて考える必要があると考えます。
2つ目は時間的な目安です。
上記で挙げた1つ目のポイントはどこまで歩き方を求めるかという質的な部分が多く含まれます。ただし、リハビリには期限があるので、例えば退院の時期を目安に歩き方に対して許容する範囲を決めていかなければなりません。
図1は長下肢装具から短下肢装具へのカットダウンをフローチャートにしたものですが、赤枠内にあるように退院までの期間が4週間以内か以上で流れが変わる部分があります。長下肢装具は生活の中で使用しにくいため、短下肢装具に適応させていくことも必要です。短下肢装具の装着能力や装着した時のバランス能力に合わせて上記の期間は再考するべきと考えますが、目安の1つとして臨床に落とし込みやすいのではないかと考えます。
また、“長下肢装具を用いた歩行練習の日数に関する回復期病院入院時の因子を調査した結果、年齢・下肢Brunnstrom Recovery Stage(以下BRS)・Scale for Contraversive Pushing（以下SCP）・Functional Independence Measure(以下FIM)の運動項目が独立した因子”として報告しています。8）
長下肢装具使用日数を予測する重回帰式は
と示されています。8)
例えば下肢BRSⅢ、SCP0点、FIM運動項目45点、年齢60歳だとしたら、入院から約50日間は長下肢装具を使用する可能性があり、50日以降で短下肢装具のみにカットダウンしていくのではないか？と予測することが出来ます。日数の目安を設定しておくと運動療法や退院支援などにも生かしやすいかと思います。
ただし各病院や個人により装具処方の基準や練習内容などが異なるため上記の文献を鵜呑みにせず、目安として使用するのが望ましいと考えます。
<参考文献>
7)高橋忠志：脳卒中患者に対する長下肢装具からの効率的なカットダウンの進め方.理学療法41,240,2024
8)上野奨太：脳卒中患者の歩行練習において長下肢装具から短下肢装具への移行に要する日数に関連する要因,理学療法学49,361-366,2021
まとめ
本記事では
・長下肢装具はなぜ使用するの？
・カットダウンってそもそも何？
・カットダウンの時期はいつ？
について紹介しました。
長下肢装具のカットダウンは過度な膝折れや反張膝が無いことなどのように質的な要素が含まれているため悩ましい部分かと思います。短期的な目標だけでなく長期的な目標を考慮することがとても重要です。様々な基準に捕われすぎず、あくまで参考にしながら適切なカットダウンの時期を検討していただけると良いかと思います。
文責 上尾中央総合病院 理学療法士 小黒 修平